Download-Area

Falls Sie noch keinen PDF-Reader besitzen, klicken Sie für einen Download auf nebenstehendes Bild.

Hier finden Sie das Anmelde- und Kostengutspracheformular als PDF-Datei zum Downloaden und Ausdrucken.

Anmeldeformular Bitte ausdrucken.

Durch antragstellende Person und/oder Eltern ausfüllen:

• alle verlangten Personalien
• Beantwortung der aufgelisteten Fragen
• Kostenträger (volle Adresse), Muss zwingend genannt werden, damit die Anmeldung Gültigkeit hat.
• Datum und Unterschrift der Eltern

dann senden an: Zentrum für Wahrnehmungsstörungen.

Kostengutsprache durch Schulgemeinde Bitte ausdrucken.

Durch antragstellende Person und/oder Eltern ausfüllen:

• Personalien Patientin/Patient in drittes Feld
• Adresse der antragstellenden Person oder Institution in zweites Feld
• Adresse der zuständigen Schulgemeinde in erstes Feld

dann senden an Schulgemeinde; ausfüllen:

• Kostenzusicherung durch Einsetzen von Datum, Stempel und Unterschrift

Kostengutsprache durch andere Institutionen Bitte ausdrucken.

Durch antragstellende Person und/oder Eltern ausfüllen:

• Personalien der antragstellenden Person
• Zuweisungsgrund
• Personalien Patientin/Patient

dann senden an Stelle die Kostengutsprache leistet; ausfüllen:

• Kostenzusicherung durch Einsetzen von Datum, Stempel und Unterschrift

zurück